MODULO ISCRIZIONE Minorenni
Orchestra Giovanile Studentesca di Varese

Spett.li
U.S.T. di Varese
Orchestra Giovanile Studentesca
	alla c.a. 
Dirigente U.S.T. di Varese Claudio Merletti
Direttore Orchestra Lucia De Giorgi

sua sede			                 	a mezzo trasmissione e.mail:        info@orchestragiovanilestudentesca.org

Oggetto: Autorizzazione partecipazione alle prove e all’attività dell’ Orchestra Giovanile Studentesca a. s. 2013/2014

Il sottoscritto padre (cognome, nome) ……………………………………………………………….
Nato a …………………………………………………..…….. , il ………………..
C. F. (Codice fiscale) …………………………………………………………….
Residente a …………………………..., via ……………………………………………………..nr. ………….
Recapito telef. nr. ……………………………… 
E.mail ………………………………………………………………….

La sottoscritta madre (cognome, nome) ………………………………………………………………….
Nata a ………………………………………………….…….. , il ………………..
C. F. (Codice fiscale) …………………………………………………………………..
Residente a …………………………..., via ……………………………………………………nr. ………….
Recapito telef. nr. ………………………………….
E.mail ……………………………………………………………….

Genitori dell’allievo (cognome, nome) ……………………………………………………………………….
Nato a …………………………………………………..…….. , il ………………..
C. F. (Codice fiscale) …………………………………………………………….
Residente a …………………………..., via ……………………………………………………..nr. ………….
Recapito telef. abit.  nr. ……………………………….event. cell. nr. ……………………………………….
E. mail …………………………………………………………………………………………………….
Iscritto a (nome scuola, comune) ………………………………………………………………………………
Classe …………………………………………………       sez. ……………………………………………..

Autorizzano il/la proprio/a figlio/a relativamente all’ oggetto,

Ovvero: 
-	autorizzano il/la proprio/a figlio/a a  partecipare alle prove e all’attività dell’ Orchestra Giovanile Studentesca per l’a. s. 2013/2014;
-	consentono al trattamento dei dati personali, solo per l’utilizzo e la conoscenza di servizio per l’Orchestra Giovanile Studentesca;
-	autorizzano la produzione e l’esposizione delle fotografie, la produzione e la trasmissione delle riprese televisive ritraenti il/la proprio/a figlio/a.

Dichiarano inoltre che il/la proprio/a figlio/a è in possesso del seguente titolo musicale 
………………………………………………………..………………………………………………………..
Conseguito il……………………..presso…………………………………………………………………………………

Oppure

Dichiarano che ha seguito corsi musicali di ……………………………………………………..
Presso…………………………………………………………………………………
Negli anni …………………………………………………………………………………
Docente …………………………………………………………………………………………

Altro di interesse musicale …………………………………………………………………………

Dichiarano infine le seguenti note degne di segnalazione ( allergie alimentari, farmaci a cui si autorizza la somministrazione, eventuali sintomatologie) …………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Si allega fotocopia fronte/retro documento d’identità di entrambi i genitori

Data e Firma di entrambi i genitori         …………………………………………………………………
                                                                      …………………………………………………………………

	
Il trattamento dei dati personali è effettuato ai sensi del D.Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”