MODULO ISCRIZIONE Maggiorenni
Orchestra Giovanile Studentesca di Varese

Spett.li
U.S.T. di Varese
Orchestra Giovanile Studentesca
	alla c.a. 
Dirigente U.S.T. di Varese Claudio Merletti
Direttore Orchestra Lucia De Giorgi
	
sua sede			                 	a mezzo trasmissione e.mail:        info@orchestragiovanilestudentesca.org

Oggetto: Dichiarazione di partecipazione alle prove e all’attività dell’ Orchestra Giovanile Studentesca a. s. 2013/2014
 
Il sottoscritto (cognome, nome) ………………………………………………………………………………………
Nato a …………………………………………………………………………………….. , il ………………..
C. F. (Codice fiscale) ……………………………………………………………………………………………….
Residente a …………………………..., via ………………………………………………………………..nr. ………
Recapito telef. abit.  nr. …………………………………………… cell. nr. ……………………………………….
Iscritto a (nome scuola/università, comune) ………………………………………………………………………….
Classe ………………………………..     sez./Indirizzo di Facoltà…………….………………………………………

Dichiara la propria consapevole adesione relativamente all’ oggetto, 

Ovvero: 
-	dichiara la propria consapevole adesione a partecipare alle prove e all’attività dell’ Orchestra Giovanile Studentesca per l’a. s. 2013/2014;
-	consente al trattamento dei dati personali, solo per l’utilizzo e la conoscenza di servizio per l’Orchestra Giovanile Studentesca;
-	autorizza la produzione e l’esposizione delle fotografie, la produzione e la trasmissione delle riprese televisive.

Dichiara inoltre di essere in possesso del seguente titolo musicale………………………………………………………..
Conseguito il……………………..presso…………………………………………………………………………………
Oppure
Dichiara di aver seguito corsi musicali di ……………………………………………………..
Presso…………………………………………………………………………………
Negli anni …………………………………………………………………………………
Docente …………………………………………………………………………………………

Altro di interesse musicale …………………………………………………………………………

Dichiara infine le seguenti note degne di segnalazione ( allergie alimentari, farmaci a cui si attiene da prescrizione medica, eventuali sintomatologie) ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
			
Si allega fotocopia fronte/retro del documento d’identità

Data e Firma dello studente maggiorenne ……………………………………………………………………….

Il trattamento dei dati personali è effettuato ai sensi del D.Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”